Туберкулез легких, симптомы, лечение, бронхоэктатическая болезнь, бронхиальная астма, признаки туберкулеза

Архив рубрики «СЕМИОТИКА И ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА»

При рубцовых процессах и плевральных изменениях отмечается более низкое стояние верхушек легких, укорочение полей Кренига, а также уменьшение подвижности нижних легочных краев. Над массивным уплотнением легочной ткани или плевральным выпотом определяется интенсивное притупление, а над воздушным пузырем в плевральной полости при пневмотораксе перкуторный звук будет тимпаническим.
Аускультация. Ослабленное дыхание имеет диагностическое значение, если оно имеет место или более выражено на одной стороне. Двустороннее равномерное ослабление дыхания наблюдается просто при слабости дыхания. Необходимо тщательное выслушивание грудной клетки больного в «зонах тревоги»: в надключичных и подключичных пространствах, подмышечных ямках, надлопаточных областях, межлопаточном пространстве, у нижнего угла лопатки, где наиболее часто определяются катаральные явления. Над неизмененными участками легочной ткани выслушивается везикулярное дыхание. Оно может быть нормальным, усиленным или ослабленньш. Ослабление дыхания может быть вследствие рефлекторного щажения пораженных участков при дыхании, при поджатии легкого экссудатом, газом (при лечебном или спонтанном пневмотораксе), массивных плевральных наслоениях. При изменении слизистой оболочки бронхов везикулярное дыхание может приобретать жесткий характер (жесткое дыхание). Бронхиальное дыхание в норме выслушивается спереди над трахеей, сзади над VII шейным позвонком и в межлопаточной области соответственно бифуркации трахеи. В других участкак поверхности грудной клетки бронхиальное дыхание может выслушиваться в зоне массивной инфильтрации легкого, создающей условия для проведения звука из крупных бронхов. Амфорическое дыхание возникает при наличии больших и гигантских каверн в легком (не меньше 6 см в диаметре), с гладкими напряженными стенками и свободным отводящим бронхом.

Пальпация. Важными признаками активного туберкулезного процесса являются болезненность и напряжение мышц грудной клетки и плечевого пояса, выявляемые пальпацией. Симптом функциональной защиты [Поттенджер (Pottenger), В. А. Воробьев] возникает как результат рефлекса с воспаленной плевры на соответствующие группы мышц. При хронических прогрессирующих процессах мышцы плечевого пояса заметно атрофируются. Часто болевые точки отмечаются в надключичных областях при воспалении верхушечной плевры (раздражение диафрагмального нерва). Выраженная болезненность наблюдается по ходу межреберных нервов при плеврите. Болезненность грудины при поколачйвании по ней может быть при медиастините.
Перкуссия. Весьма важно сравнивать высоту перкуторного тона на обеих верхушках. При этом следует сопоставлять строго симметричные места и, кроме того, наблюдать, чтобы больной избегал всякого напряжения мышц шеи. При некоторой разнице в перкуторном тоне на верхушках нужно обратить внимание на несколько большее развитие мускулатуры с одной стороны, что может быть причиной приглушения тона. Если различие в звуке недостаточно ясно, больному предлагают глубоко вдохнуть и задержать дыхание на 56 с. При свободной верхушке во время вдоха обнаруживается прояснение перкуторного звука, в то время как над пораженной верхушкой он будет более или менее укороченным.

Для правильного представления об эволюции туберкулеза весьма важно выявление отклонений в физическом развитии обследуемого, которые могут быть обусловлены наличием туберкулезной интоксикации: отсталость в физическом развитии в детстве и юности, запоздалое появление менструации у девушек.
Особое внимание следует обращать на перенесенные в детстве золотуху, узловатую эритему, длительное заболевание глаз (возможен фликтенулезный конъюнктивит), заболевание ушей с выделением гноя (специфический отит), сухой рецидивирующий плеврит, повторные воспаления легких, затяжные и частые гриппоподобные состояния.
Осмотр. При внешнем осмотре больного нередко не отмечается какихлибо данных, указывающих на наличие в организме активного туберкулезного процесса. Это особенно часто наблюдается у больных с начальными формами туберкулеза, при которых основным методом исследования является рентгенологический. Только хронические, прогрессирующие процессы с длительной туберкулезной интоксикацией накладывают резкий отпечаток на весь облик больного: имеется истощение, бледность кожных покровов, уплощение й деформация грудной клетки, акроцианоз, изменение ногтевых фаланг и т. п.
При осмотре грудной клетки у ряда больных выявляются асимметрия ее формы и ограниченная экскурсия одной стороны при дыхании. Западение над и подключичного пространства наблюдается при сморщивании верхушки легкого. Значительное западение одной половины грудной клетки и отставание ее при дыхании являются результатом массивных цирротических изменений в легких, плевральных шварт, пневмоеклерозов. Исхудание, бледный цвет кожи, длинная и тонкая шея, плоская грудь с острым надчревным углом и суженными межреберьями считаются характерным обликом типичного больного туберкулезом (habitus phtisicus). Такой вид наблюдается лишь у небольшой части больных, длительно болеющих туберкулезом.

Анамнез. Обследование больного туберкулезом начинается с анамнеза. В анамнезе необходимо выяснить все факторы, способствовавшие заражению и развитию болезни. Очень большое значение для заражения и заболевания имеет контакт обследуемого с больным туберкулезом. При наличии в анамнезе такого контакта рекомендуется уточнить длительность и характер его. Контакт может быть бытовой и производственный, короткий. и длительный, периодический и постоянный. Особое значение имеет длительный семейный контакт. При этом контакт может быть постоянным с ближайшими родственниками, проживающими вместе с заболевшим, или периодическим с родственниками и знакомыми, часто посещавшими заболевшего. Необходимо по возможности выяснить характер и тяжесть болезни человека, с которым обследуемый был в контакте. Для уточнения роли контакта в развитии болезни обследуемого играют роль возраст последнего, состояние его здоровья и условия жизни и работы в период контакта. Выяснение всех перечисленных обстоятельств имеет значение для определения момента заражения и начала или длительности заболевания.
С целью выявления факторов, которые могли оказать неблагоприятное влияние на организм, должны быть выяснены бытовые условия больного, бюджет семьи, качество и регулярность питания, производственные условия, наличие профессиональной вредности. Кроме указанных факторов, для развития туберкулеза имеют значение психические и физические травмы, а также вредные привычки: курение, злоупотребление алкоголем.

Смешанная инфекция нарушает терморегуляцию в организме так же, как и туберкулезные токсины. Гноеродные микробы обладают пирогенными свойствами, они могут вызывать неспецифические воспалительные изменения в легочной паренхиме, усиливать и ускорять распад легочной ткани. Иногда лихорадка у больного принимает гектический характер именно при наличии смешанной инфекции в каверне.
С улучшением туберкулезного процесса в легких происходит постепенное понижение температуры, но иногда может наблюдаться периодическое ее повышение. У выздоравливающих больных туберкулезом такие периодические повышения температуры могут наблюдаться в течение длительного времени.
Характерным признаком легочного туберкулеза является похудание. Похудание начинается у многих больных очень рано и может быть выражено в различной степени: от мало заметного до резкого истощения. Глубокие нарушения обменных процессов в организме, расстройства пищеварения, распад белков до конечных продуктов их разложения и гибель ткани являются причиной похудания и ослабления организма при легочном туберкулезе.